TRF3 04/02/2016 -Pág. 37 -Publicações Judiciais I - Capital SP -Tribunal Regional Federal 3ª Região

Publicações Judiciais I - Capital SP ● 04/02/2016 ● Tribunal Regional Federal 3ª Região

determinou que fosse realizado em relação ao exato valor despendido pela instituição integrante do SUS no atendimento à saúde dos segurados por
operadoras de planos privados. Aliás, o cálculo dos valores ressarcíveis nesses termos se tornaria impraticável considerando todo a rede de atendimento do
SUS. Ao contrário, estabeleceu um limite para o seu cálculo, de sorte que os valores a serem ressarcidos não sejam inferiores aos praticados pelo SUS ou
superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde (artigo 32, 8º).A incidência do IVR não implica ressarcimento em
montante irreal ou abusivo e obedecendo estritamente o limite estabelecido no artigo 32, 8º, da Lei n.º 9.656/98. Ressalto, ainda, que as normas
regulamentares conferem às operadoras a possibilidade de apresentar impugnações e recursos para discussão de cobranças indevidas, com prazos
razoavelmente fixados e respeito ao devido processo legal, ampla defesa e contraditório. A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos é feita com
base em cruzamento de dados dos atendimentos nas unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS e daqueles fornecidos ao Ministério da Saúde pelas
operadoras.Após a identificação do atendimento no SUS, a operadora do plano privado de assistência à saúde é notificada para ressarcimento,
disponibilizando-se, entre outros, o código de identificação do usuário, o procedimento realizado, a data, o local de atendimento e o valor a ressarcir (artigo 19
da RN/DC/ANS n.º 185/08). Havendo qualquer incorreção, a operadora poderá oferecer impugnação e, após decisão do Diretor da Diretoria de
Desenvolvimento Setorial - DIDES, cabe recurso à Diretoria Colegiada da ANS (artigos 21 e 29 da RN/DC/ANS n.º 185/08).Dessa forma, seja sob o ângulo
da elaboração dos atos normativos, com a possibilidade de participação efetiva das operadoras, bem como em relação ao procedimento administrativo de
cobrança dos ressarcimentos, não há que se falar em violação à ampla defesa e contraditório.No caso específico da autora, anoto que houve inclusive a
impugnação administrativa das cobranças, com a interposição de recursos, antes da prolação final da decisão administrativa, motivo pelo qual da mesma forma
não é possível se falar em infringência às garantias constitucionais.IV - Irretroatividade em relação aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei n.º
9.656/98Sustenta a autora a impossibilidade de ressarcimento nos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, por violação ao princípio da
irretroatividade, uma vez que os contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 sujeitar-se-iam exclusivamente às previsões nela contidas.Não há que se cogitar de
ofensa ao princípio da irretroatividade das leis, pois a cobrança do ressarcimento não depende da data em que celebrado o contrato com a operadora de
plano de saúde, mas sim da data do atendimento prestado pelo SUS ao beneficiário, que deve ser posterior à vigência da Lei n.º 9.656/98.Não se trata de
retroatividade da lei, mas sim de sua aplicação imediata, com efeitos para o futuro, na medida em que somente existe dever de ressarcimento dos AIHs
posteriores à sua vigência. Não há direito adquirido a regime jurídico, de modo que a aplicação da nova sistemática de ressarcimento ao SUS não gera
violação a direito adquirido, ato jurídico perfeito ou coisa julgada.Nesse sentido, anoto ainda que os contratos firmados entre as operadoras e os consumidores
continuam com suas cláusulas integralmente preservadas, não havendo modificação em razão da superveniência da Lei n.º 9.656/98.Esse entendimento já
restou sedimentado no E. Tribunal Regional Federal da 3ª. Região, consoante se depreende do seguinte precedente:ADMINISTRATIVO - OPERADORAS
DE PLANO DE SAÚDE - ART. 32 DA LEI Nº 9.656/98 - RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS CONSTITUCIONALIDADE - RESOLUÇÕES E TABELA TUNEP - LEGALIDADE. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia
federal criada pela Lei nº 9.961/2000 e vinculada ao Ministério da Saúde, recebeu a missão de atuar como órgão destinado a regular, normatizar, controlar e
fiscalizar as atividades de assistência suplementar à saúde. 2. A Lei nº 9.656/98, destinada à regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à
saúde, atribuiu à ANS competência para operacionalizar a restituição dos valores despendidos pelo SUS com o atendimento de beneficiários de planos de
assistência à saúde gerenciados por instituições privadas. 3. Ao promover ações de cobrança, em face das operadoras de planos privados de saúde, a ANS
age sob o amparo do princípio da legalidade, bem assim, do poder-dever de controle e fiscalização do setor econômico de saúde. 4. A lei não eximiu o Estado
da obrigação consubstanciada no universal e igualitário acesso às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, porquanto o pilar de
sustentação da obrigação contida no art. 32 da Lei nº 9.656 fora construído sob o ideário da vedação ao enriquecimento ilícito. Devida a indenização ao Poder
Público em razão de valores despendidos pelos cofres com serviços para cuja execução as instituições privadas já se mostravam prévia e contratualmente
obrigadas. 5. Não há qualquer ilegalidade no poder regulamentar exercido pela ANS, à luz da autorização contida no caput do art. 32 da Lei nº 9.656, que
autoriza a expedição de atos normativos destinados a conferir operatividade às suas funções institucionais. 6. Presume-se a legalidade e a veracidade da
TUNEP, cujos montantes devem suportar todas as ações necessárias ao pronto atendimento e recuperação do paciente, militando em favor da ANS qualquer
dúvida levantada acerca da consistência dos valores discriminados pela referida tabela (art. 32, 8º, Lei nº 9.656 e Resolução-CONSU nº 23/199). 7.
Inexistência de mácula ao princípio da irretroatividade, em razão da cobrança de atendimentos prestados a consumidores cujos contratos tenham sido firmados
anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, visto independer oressarcimento da data de adesão ao plano de saúde por parte do beneficiário atendido na rede
do SUS (TRF3, AC - APELAÇÃO CÍVEL - 1456508, Relator DESEMBARGADOR FEDERAL MAIRAN MAIA, SEXTA TURMA, e-DJF3 Judicial 1
DATA:19/04/2010).Dessa forma, não se justifica a insurgência da autora no ponto.V - Aspectos contratuais que inviabilizariam o ressarcimento ao SUSA
autora relaciona diversas AIHs cujo ressarcimento está em discussão, aduzindo os seguintes argumentos de origem contratual: (i) Atendimento realizado fora de
rede credenciada;(ii) Procedimento não coberto (cirurgia estética, curetagem pós-aborto, cirurgia para implante);(i) Atendimentos fora da rede
credenciadaNão procede a alegação de que estariam descobertos os atendimentos realizados fora da rede credenciada, uma vez que é exatamente esta a
hipótese de incidência da Lei nº 9.656/98, ou seja, ressarcimento ao SUS pelos atendimentos realizados na rede pública, independentemente da rede
credenciada de cada operadora e dos respectivos procedimentos administrativos internos previstos contratualmente. As limitações previstas nos contratos
firmados entre as operadoras e os consumidores evidentemente não vinculam a ré, que se baseia no regime jurídico criado pela Lei nº 9.656/98.(ii)
Procedimentos excluídos da coberturaFinalmente, resta a análise dos procedimentos que estariam excluídos da cobertura, quais sejam cirurgia estética (AIH
2907100516111, 3507111473844 e 3507108764544), curetagem pós-aborto (AIH 2907100768341, 2907100495740, 2907100684851 e
2907100670716) e cirurgia para implante (AIH 2907100823726), não logrou comprovar a autora a existência de cláusula específica de exclusão em relação
aos contratos juntados aos autos.Especificamente no que diz respeito à curetagem pós-aborto, não é possível presumir que as curetagens realizadas pelo SUS
nas clientes da autora provenham de prática ilícita, o que exigiria prova cabal a cargo da autora (art. 333, I, do CPC). Por isso não é possível aceitar o
argumento de que a autora estaria indenizando o SUS por prática ilícita não coberta pelo contrato. Quanto à cirurgia plástica objeto da AIH 2907100516111,
a autora aduziu (fl. 22) que a cobertura seria excluída pela cláusula 8.2 do contrato firmado com a Postdata Serviços e Gestão de Saúde Ltda. Registro que a
autora não deduziu a exclusão da cobertura em sua impugnação administrativa (fl.2584 - p. 1370).O contrato firmado com a Postdata Serviços e Gestão de
Saúde Ltda. se encontra à fl. 2584, p. 1371-1384. Em primeiro lugar, observo que foi firmado com a Postdata Serviços e Gestão de Saúde Ltda., estranha à
lide, o que por si só já impede o reconhecimento da insurgência da autora. De toda forma, analisando o contrato, a indicada cláusula 8.2, citada pela autora,
sequer trata de hipótese de exclusão de cobertura (p.1379).Anoto que a Postdata Serviços e Gestão de Saúde Ltda. firmou contrato de saúde para acidentes
de trabalho (p. 1402-1411), com previsão, na cláusula 8.2 (p. 1405), da exclusão de cobertura quanto a transplantes, implantes e reimplantes; doadores de
órgãos e despesas com os mesmos; próteses não previstas no contrato, órteses, aparelhos e acessórios em geral que sejam ou não complementos de atos
cirúrgicos; procedimentos estéticos.Na medida em que a cirurgia plástica não é necessariamente realizada pra fins estéticos, cumpria à autora a demonstração
de que o procedimento se deu exclusivamente para finalidade estética, além de que deveria estar correlacionada a acidente de trabalho, na forma do art. 333,
I, do CPC. Assim, não é possível aceitar o argumento de que a autora estaria indenizando o SUS por procedimento não coberto pelo contrato, especialmente
se considerada a descrição constante na referida AIH de que se tratava de tratamento cirúrgico não estético na orelha (p. 1227).Quanto à cirurgia plástica
objeto da AIH 3507111473844, a autora aduziu (fl. 26) que a cobertura seria excluída pela cláusula 6.1.3 do contrato firmado com Wal-Mart Brasil Ltda. O
contrato firmado com Wal-Mart Brasil Ltda. se encontra à fl. 2584, p. 1463-1497. Em primeiro lugar, observo que foi firmado com a Wal-Mart Brasil Ltda.,
estranha à lide, o que por si só já impede o reconhecimento da insurgência da autora. De toda forma, analisando o contrato, a indicada cláusula 6.1.3, citada
pela autora, verifica-se que há exclusão da cobertura de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo
fim.Na medida em que a cirurgia plástica não é necessariamente realizada pra fins estéticos, cumpria à autora a demonstração de que o procedimento se deu
exclusivamente para finalidade estética na forma do art. 333, I, do CPC. Assim, não é possível aceitar o argumento de que a autora estaria indenizando o SUS

DIÁRIO ELETRÔNICO DA JUSTIÇA FEDERAL DA 3ª REGIÃO

Data de Divulgação: 04/02/2016

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